RIFLESSIONI. In un momento storico segnato da un diffuso malcontento verso il sistema sanitario pubblico, spesso percepito come inefficiente e distante dai bisogni reali dei cittadini, merita attenzione un settore spesso trascurato: la riabilitazione regolata dall’art. 26 della L. 833/1978. Questo ambito, che si occupa di persone fragili e ad alta complessità assistenziale, a seguito delle novazioni intervenute, risulta oggi strutturalmente ben normato e tecnicamente evoluto, tuttavia, può parimenti dirsi scarsamente valorizzato sul piano politico-programmatico. Se, infatti, il modello di riferimento è solido, esistono disomogeneità e marcati squilibri tra le province siciliane in termini di accesso, copertura e riconoscimento delle specificità locali.

Due quindi i profili da valutare: quello puramente normativo regolante la “gestione” interna delle singole strutture ed organizzazioni e quello politico-programmatorio che regola la risposta del fabbisogno rilevato.

Per ciò che concerne il primo profilo, l’evoluzione normativa degli ultimi vent’anni è stata significativa, ma non sempre accompagnata da strumenti idonei a garantirne una piena attuazione. I modelli gestionali proposti hanno spesso incontrato difficoltà nella loro implementazione, in parte a causa dell’assenza di dispositivi operativi efficaci. Con il Decreto Assessoriale n. 20/2024, non a caso definito di “Semplificazione”, si avvia finalmente un tentativo organico di superamento delle criticità storiche: il decreto rilegge l’impianto previgente, supera rigidità non più attuali e introduce un sistema proporzionato alla complessità organizzativa delle strutture sanitarie.

Del tutto irrisolte appaiono invece alcune criticità di sistema a monte dei processi decisionali che dovrebbero regolare omogeneamente la risposta istituzionale al fabbisogno rilevato.

Evoluzione normativa e nuova classificazione gestionale

Il D.A. 890/2002 ha rappresentato il primo “vero” schema sistemico per la regolazione dei requisiti autorizzativi e di accreditamento istituzionale nella Regione Siciliana. Il modello era articolato in parti distinte e specifiche, ma proponeva una lettura uniforme nell’applicazione nonostante la diversità delle realtà operative. Tale impianto, pur innovativo all’epoca, ha progressivamente evidenziato limiti di adattabilità.

Un più significativo passaggio nel percorso normativo si ha quindi con il D.A. 2 marzo 2016 n. 319[1), che introduce una metodologia strutturata per la verifica dei requisiti organizzativi, strutturali e tecnologici. Il decreto del 2016 ha, dunque, il merito di strutturare l’evidenza documentale, valorizzando l’autovalutazione e rafforzando la centralità del “Documento per la Gestione” (già documento programmatico) come presidio regolativo interno.

In continuità, il decreto 17 maggio 2021[2] pubblicato nella GURS n. 24 del 4 giugno 2021, riorganizza le check-list e i criteri di riscontro, ridefinendo le modalità di valutazione delle strutture accreditate e introducendo un linguaggio più aderente alla realtà gestionale.

Con il D.A. 4 luglio 2023, n. 741 come modificato dal D.A. 20/2024[3], si completa una parabola volta alla semplificazione dei requisiti che, comunque, consolida un approccio

maggiormente contestualizzato: si precisa meglio la distinzione tra strutture monopresidio e polipresidio, tra centri specialistici e poliambulatori, tra attività a bassa o alta intensità assistenziale.

Cambia dunque la logica regolativa: non più requisiti standardizzati, ma requisiti graduati sulla base della complessità, con conseguenti riflessi su obblighi, responsabilità, sistemi di gestione e adempimenti documentali.

Questo mutamento è di particolare rilievo per le strutture riabilitative ex art. 26, spesso caratterizzate da assetti monopresidio ma con elevata incidenza clinico-funzionale. Il nuovo assetto normativo consente una maggiore flessibilità, e pone anche il tema di un’evoluzione gestionale coerente e tempestiva oltre che ispirata più esplicitamente a criteri di efficienza e trasparenza. Benché il D.lgs. 231/2001[4] non sia chiaramente richiamato, il nuovo testo introduce adempimenti come l’adozione di modelli organizzativi e di gestione idonei a prevenire i reati connessi all’attività del personale, presenza di un organo interno (tipicamente assimilabile a un Organismo di Vigilanza) dotato di poteri autonomi e l’evidenza di attività di controllo da parte di tale organo.

L’impatto normativo nell’organizzazione interna: il Documento per la Gestione come sistema di qualità operativo

In questo scenario, assume un ruolo centrale il “Documento per la Gestione” quale strumento per l’attuazione operativa dei requisiti previsti dal D.A. 890/2002, dal D.A. 319/2016, dal decreto di novazione 2021 e dal D.A. 20/2024. Esso non è più un semplice atto descrittivo alla stregua dell’originario “documento programmatico” originario, ma si configura come un vero e proprio sistema di qualità che orienta il funzionamento delle strutture, adattabile alla specifica tipologia e codificatore delle procedure che regolano il funzionamento complessivo.

Paragonabile per struttura concettuale ai manuali dei sistemi di qualità, il Documento per la Gestione integra:

• dichiarazione di politica, missione e obiettivi;
  • assetto organizzativo, ruoli e responsabilità;
  • piani formativi e procedure di monitoraggio;
  • percorsi documentati di assistenza e protocolli;
  • strumenti di verifica interna e miglioramento continuo;
  • singole procedure.

Il Documento consente di tracciare i processi, formalizzare gli standard operativi, attribuire le responsabilità, individuare criticità e misurare i risultati. In presenza di una normativa che distingue i presidi e personalizza i livelli di controllo, il Documento rappresenta il punto di interfaccia tra norma e prassi organizzativa.

I deficit normativi in tema di programmazione

Se, per un verso, gli adeguamenti legislativi dell’ultimo ventennio hanno più o meno riallineato la Sicilia al livello normativo italiano, permangono ritardi e deficit evidenti per quella parte di sistema che fa riferimento alla programmazione e al concreto riscontro del bisogno sanitario dei territori. In particolare, per la riabilitazione ex articolo 26 della legge 833 del 1978, sono rilevabili significativi squilibri tra le province siciliane, in termini di disponibilità di posti, copertura demografica e riconoscimento delle specificità geografiche.

Questo è il frutto di una stratificazione pluridecennale di interventi slegati da una effettiva ricognizione del fabbisogno e lasciati prioritariamente all’iniziativa del privato come confermato dal servizio economico finanziario della Regione siciliana nel 2020: <<L’attuale offerta delle prestazioni

di riabilitazione è il risultato di una realtà storicizzatasi nel corso degli anni … senza alcuna correlazione con le esigenze espresse dai rispettivi bacini d’utenza ed in assenza di un complessivo quadro programmatorio>> .

Principale modalità di accesso al sistema, infatti, è stata l’iniziativa privata talvolta riconosciuta direttamente, talvolta all’esito di procedure giudiziarie la cui concreta applicazione, fuori della linea teorica di diritto e di merito del singolo caso, non sempre è risultata “in linea” con il pubblico interesse.

La modalità per la quale le ricognizioni triennali del fabbisogno, operate a livello provinciale vengono sistematicamente rimodellate ad esigenze di bilancio, è tata a volte il frutto di un susseguirsi di sentenze che, nel fare giurisprudenza, hanno via via visto comprimere il diritto costituzionale alla salute con l’equilibrio dei conti che, in sanità, si è sempre mostrato un obiettivo di difficile persecuzione.

Di conseguenza, chi oggi volesse intraprendere un’attività nel settore della riabilitazione ex articolo 26 deve considerare che l’eventuale accoglimento della richiesta dipende non solo dalla verifica del fabbisogno da parte delle singole Aziende Sanitarie Provinciali, ma soprattutto dalla concreta disponibilità economica, la cui valutazione è rimessa in via esclusiva al Dipartimento Pianificazione dell’Assessorato regionale alla Salute.

In questo contesto, avviare una nuova attività risulta particolarmente complesso: i requisiti organizzativi, tecnici e strutturali sono notevolmente cresciuti nel tempo, e l’assenza di un quadro normativo “certo” circa la pianificazione, rende difficile, se non impossibile, costruire una proposta con possibilità di approvazione che non siano aleatorie. Il percorso comporterebbe tempi lunghi, investimenti onerosi e rischi imprenditoriali difficilmente sostenibili dalla maggior parte dei soggetti associativi e degli enti del Terzo Settore, cui l’articolo 26 era originariamente rivolto.

Tutto quanto espresso non contribuisce ad una equa ripartizione territoriale del sistema riabilitativo e dei diritti conseguentemente discendenti; favorisce, di fatto, i soggetti consolidati risolvendosi in una norma protezionistica come ampiamente sottolineato sin dal 2019 dalla AGCM (Autorità Garante della Concorrenza e del Mercato).

L’Autorità ha da tempo rilevato che subordinare per un tempo considerevole e dalla durata indeterminata, l’accreditamento (e poi il convenzionamento) di una struttura sanitaria, peraltro già autorizzata, alla nuova definizione del fabbisogno da parte della Regione, la quale tuttavia rimane nel contempo inerte, ha l’effetto di consolidare l’offerta nelle mani degli operatori convenzionati, pubblici o privati, già esistenti e di ridurre l’offerta di servizi sanitari/ambulatoriali a scapito dell’efficienza e dell’innovazione della rete di assistenza. L’Autorità ha, altresì, evidenziato che la nota in questione viola le norme a tutela della concorrenza e del mercato con riferimento artt. 32 e 41 Cost. e contrasta con una lettura costituzionalmente orientata degli artt. 8-ter, 8-quater e 8- quinquies d.lgs. 502/1992, nonché dell’art. 34, comma 2, l. 22 dicembre 2011, n. 214, di conversione con modifiche del d.l.6 dicembre 2011, n. 201[5].

Considerazioni finali

Alla luce della situazione post D.A. 20/2024, appare evidente che il problema principale della riabilitazione in Sicilia non risiede nella mancanza di norme, ma nella limitata capacità di valorizzarle attraverso una programmazione efficace e “riequilibrativa” tale da rendere omogeneo il sistema regionale. A fronte di un impianto regolativo solido, infatti, si registrano dislivelli applicativi marcati, con significative differenze tra territori centrali e periferici.

Certo molto dipende dalle risorse disponibili e, benché qualche correttivo sia stato introdotto nell’ultimo aggregato di spesa 2024/2026, risulta tuttavia insufficiente specie se letto congiuntamente a quanto si sarebbe dovuto produrre in termini di criteri oggettivi su cui basare la programmazione.

Il sistema paga diverse criticità a partire dalla non consapevolezza da parte dei potenziali assistiti, degli effettivi diritti invocabili.

Se quindi si va verso la “modernità” laddove, ad esempio, il Documento per la Gestione rappresenta un’opportunità concreta per migliorare la qualità e la coerenza dei servizi per il suo essere guida operativa, strumento di monitoraggio e veicolo di cultura organizzativa, tutto questo potenziale “interno” trova limite significativo laddove non si riesce a garantire un riequilibrio delle risorse sulla base delle effettive necessità territoriali.

In una fase storica in cui il cittadino percepisce spesso il sistema sanitario come “distante”, restituire coerenza e concretezza alla programmazione significa riaffermare la centralità del bisogno assistenziale come passaggio imprescindibile verso una riabilitazione più equa, accessibile e sostenibile.

Massimo D’Amore

• Decreto Assessoriale 2 marzo 2016, n. 319 – “Adeguamento della Regione siciliana a quanto previsto dall’Intesa Stato- Regioni n. 259/CSR del 20 dicembre 2012 e dall’Intesa Stato-Regioni del 19 febbraio 2015 rep. n. 32/CSR: elenchi dei requisiti generali organizzativi, strutturali e tecnologici per l’esercizio delle attività sanitarie e per l’accreditamento. Definizione dei tempi per l’adeguamento. Percorso per l’istituzione dell’organismo tecnico accreditante”.
• Decreto Assessoriale 17 maggio 2021 pubblicato in GURS n. 24 del 4 giugno 2021 – “Semplificazione del sistema di requisiti generali organizzativi, strutturali e tecnologici per l’esercizio delle attività sanitarie e per l’accreditamento istituzionale e identificazione dei requisiti da applicare e delle evidenze da ricercare in ragione del livello di complessità delle strutture”.
• Decreto Assessoriale 9 febbraio 2024, n. 20 – Semplificazione del sistema di requisiti generali organizzativi, strutturali e tecnologici per l’esercizio delle attività sanitarie e per l’accreditamento istituzionale e identificazione dei requisiti da applicare e delle evidenze da ricercare in ragione del livello di complessità delle strutture.
• Decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231 – Disciplina della responsabilità amministrativa delle persone giuridiche, delle società e delle associazioni anche prive di personalità giuridica, a norma dell’articolo 11 della legge 29 settembre 2000, n. 300.
• AGCM – Relazione annuale sull’attività svolta (2019) https://www.agcm.it/dotcmsdoc/relazioni- annuali/relazioneannuale2018/relazione_annuale_2019.pdf

Decreto Assessoriale n. 741 del 4 luglio 2023. – Testo coordinato del D.A. 9 agosto 2022, n. 724 – Testo del D.A. 9 agosto 2022 (in G.U.R.S. n. 40 del 26 agosto 2022), coordinato con le modifiche introdotte con D.A. 29 maggio 2023, n. 560 (in G.U.R.S. n. 24 del 9 giugno 2023), recante “Aggiornamento delle disposizioni in materia di autorizzazione e accreditamento delle strutture sanitarie pubbliche e private. Modifiche al decreto assessoriale 17 aprile 2003, n. 463”.